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再診の患者様は、お手数をおかけして大変申し訳ありませんが、
お電話にてご予約していただけますようお願い申し上げます。
TEL 096-324-2415
▼ご予約種別（必須） 〜どちらか一方を必ずお選びください〜
診察・カウンセリングのみ希望
診察・カウンセリング後に、処置も希望
■お名前（必須）
■ご住所（必須）
例）熊本県熊本市武蔵丘7-1-1
■電話番号（必須）
ご自宅 携帯電話 その他
例）096-324-2415
■Eメール（必須）
例）sbc@nakamura-biyou.com
■Eメール（確認用）
※上のEメールアドレスと同じものをご入力して下さい。

▼ご予約の希望日時を下記にご記入ください。
（混雑している場合がございますので、必ず３つまでご記入ください）
■月〜金　10:00 〜 13:00　14：00〜19：00　
■土曜日　10:00 〜 13:00　14：00〜17：00
■日曜日　10:00 〜 14:00
□休診日　水曜日・祝日
 
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2012年6月
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▼ご希望の治療メニューを必ずお選びください。
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▼脱毛をご希望の方は、必ず部位をご記入ください。
脱毛希望部位
▼治療に関するお問い合せなどは下記にご記入ください。
　　
 
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